Қазақстандықтардың 97%-ы МӘМС қатысушылары — медициналық сақтандыруды енгізу қалай жүргізілуде

2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап Қазақстанда міндетті медициналық сақтандыру іске қосылды,-деп хабарлайды «Opennews.kz» ақпарат агенттігі.

 Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін іс жүзінде іске асыру қалай жүзеге асырылатыны, медициналық қызмет көрсетудің сапасы мен қолжетімділігі өзгерді ме, ең бастысы, халық МӘМС енгізумен медициналық қызмет көрсету сапасының жақсарғанын сезінді ме?

Емханалар мен ауруханалар 1 қаңтардан бастап халыққа бірден екі пакетте — бұрынғысынша еліміздің әрбір тұрғынына қолжетімді болып қала беретін тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің (ТМККК) жаңа үлгісі бойынша және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың жаңа пакетінде медициналық көмек көрсетеді. 1 сәуірге дейін барлық қазақстандықтар Медициналық сақтандыру қорына жарналар салу-салмауына қарамастан, шартты түрде сақтандырылған деп есептеледі.

Денсаулық сақтау министрлігінде айтылғандай, МӘМС енгізудің қандай да бір айтарлықтай нәтижелері туралы айту әзірге ерте, дегенмен, пациенттердің көпшілігі қазірдің өзінде мемлекеттік емханаларда қызмет көрсету жақсарғанын, консультациялық-диагностикалық көмек айтарлықтай қолжетімді бола түскенін айтады. Осыған дейін адамдарға өз қалтасынан төлеуге тура келген барлық ақылы диагностика, оның ішінде МРТ, КТ, ИФТ, ПТР секілді қымбат зерттеулер, толығымен тегін көрсетілетін болды.

Егер дәрігер медициналық қызметтерді көрсетуден бас тартса, ал оған айғақтар бар болса, әрқашан Медициналық сақтандыру қорының бірыңғай байланыс орталығына 1406 нөмірі бойынша хабарласып, кері байланыс үшін өз байланыстарын көрсете отырып, өтініш қалдыруға болады. Пациенттердің құқықтары жөніндегі омбудсмен ретінде әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры қазақстандықтарды өз проблемаларымен жалғыз қалмауға және медициналық көмек алу құқығын қорғауға шақырады.

Халықтың 97%-ы МӘМС жүйесіне қатысады

Денсаулық сақтау министрлігінің мәліметінше, бүгінгі таңда халықтың 97%-ы ҚР ДСМ деректер базасында өзектендірілген және әлеуетті түрде МӘМС жүйесінің қатысушылары болып табылады. Қалған 3%-ы бойынша, бұл 550 мыңға жуық адам, жұмыс жалғасуда. Өзектендірілген халық қатарындағы азаматтардың 88%-дан астамы сақтандырылған мәртебесіне ие, олардың 54%-ы немесе 10 млн адам азаматтардың жеңілдікті санаттарына жатады, қалғандары — жалдамалы қызметкерлер, жеке кәсіпкерлер, азаматтық-құқықтық сипаттағы (АҚС) шарттар бойынша жұмыс істейтін азаматтар, өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар және дербес төлеушілер. Олар 2,2 млн-ға жуық адам немесе халықтың 12%-ы.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорында шамамен 250 млрд теңге жиналды

2017 жылдың 1 шілдесінен бастап 2019 жылдың 31 желтоқсанына дейінгі кезеңде жұмыс берушілер мен жеке кәсіпкерлердің аударымдары мен жарналарының жалпы сомасы 246,9 млрд теңгені құрады.

Олардың ішінде 237,7 млрд теңге (96,3%) жұмыс берушілердің аударымдарына, 9,2 млрд теңге (3,7%) — азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша жұмыс істейтін азаматтар мен жеке кәсіпкерлердің салымдарына тиесілі.

Өңірлер бөлінісінде ең көп сома бұрынғысынша Алматы және Нұр-Сұлтан қалаларынан, сондай-ақ Қарағанды облысынан түседі. МӘМС-ға келіп түскен барлық қаражат сенімгерлік басқару шарты жасалған Ұлттық банкте сақталады және кейіннен МӘМС аясында көрсетілетін қызметтерді төлеуге жіберілетін болады.

МӘМС пакетіне не кірді, не өзгеріссіз қалды? 

Барлық алғашқы медициналық-санитарлық, шұғыл және жедел көмек тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемінде қалды. Әрбір адам, бұрынғысынша, тіркелген жері бойынша учаскелік дәрігердің қабылдауына жазыла алады, базалық анализдер мен диагностикаға, ауруды бақылау және емдеу бойынша дәрігердің консультациясына жолдама ала алады.

Егер учаскелік дәрігер/терапевт әлеуметтік маңызы бар, негізгі созылмалы немесе қауіпті аурулар қатарындағы ауруды анықтаса, мұндай пациентке оның МӘМС жүйесіне қатысу-қатыспауына қарамастан, тар бейінді мамандардың консультациялары, барлық қажетті диагностикалық тексерулер, күндізгі және тәулік бойы стационарларда емдеу, медициналық оңалту, паллиативтік көмекті (күрделі аурулары бар пациенттер үшін қолдау терапиясы) қоса алғанда медициналық қызметтің толық спектрі көрсетілетін болады. Бұл онкология, қант диабеті, артериялық гипертензия, жүректің ишемиялық ауруы, АИТВ, гепатит, туберкулез және т. б. сияқты аурулар.

Егер анықталған ауру әлеуметтік маңызы бар немесе созылмалы болмаса, консультациялық-диагностикалық, стационарды алмастыратын, стационарлық көмекті пациент Медициналық сақтандыру қорына тұрақты төлем жасаған және сақтандырылған мәртебесі болған жағдайда ғана ала алады.

Стоматологиялық көмек толығымен МӘМС пакетіне енгізілді және тек жекелеген жеңілдікті санаттарға ғана көрсетіледі. Жоспарлы түрде — жүкті әйелдер мен 18 жасқа дейінгі балаларға химиялық қатайтылған композитті материалдардан жасалған пломба салу және препараттау, ауырсынуды басу арқылы тістерді жұлу жүзеге асырылады. Жалпы орта білім беру ұйымдарында оқушылар үшін ауыз қуысын профилактикалық мақсатта тексеру және тістің саңылауларын жабу тегін болады.

Шұғыл түрде — 18 жасқа дейінгі балаларға, жүкті әйелдерге, ҰОС қатысушыларына, зейнеткерлерге, 1, 2 және 3 топтағы мүгедектерге, «Күміс алқа» және «Алтын алқа» белгілерімен марапатталған көп балалы аналарға, атаулы әлеуметтік көмек алушыларға, инфекциялық, әлеуметтік маңызы бар және айналадағылар үшін қауіпті аурулармен ауыратын науқастарға химиялық қатайтылған композиттік материалдардан жасалған пломбаны салу және препараттау, ауырсынуды басумен тісті жұлу, периостотомия, абсцесстерді ашу көрсетіледі. Ал 1 наурыздан бастап бұл көмек халықтың қосымша екі санатына: мүмкіндігі шектеулі балаға немесе бала кезінен бірінші топтағы мүмкіндігі шектеулі адамға күтім жасайтын жұмыс істемейтін азаматтарға көрсетілетін болады.

Ортодонтиялық көмек — туа біткен жақ-бет патологиясы бар балалар үшін таңдай жырығы кезіндегі түзету (ортодонтиялық пластинка) тегін болып қалады.

1 наурыздан бастап тіс-жақ аномалиясының әртүрлі түрлеріне (тістеу кемістігі, жақ микрогнатиясы) түзету аз қамтылған отбасылардың тіс-жақ аномалиясының әр түрлі түрлері бар 6-дан 12 жасқа дейінгі балаларына қолжетімді болады.

Тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлеміндегі медициналық оңалту тек туберкулезбен ауыратын және туберкулез ауруымен ауырған науқастарға ғана ұсынылады. Қалған жағдайларда — күрделі жағдайлар мен операциялық араласулардан кейін қалпына келтіру емі МӘМС пакетінде қолжетімді болады.

Айта кету керек, тегін медициналық көмек пакеті ел аумағында тұрақты тұратын шетелдіктерге де ел азаматтарына ұсынылатын көлемде көрсетіледі. Бұл — барлық алғашқы медициналық-санитарлық, шұғыл және жедел жәрдем.

Медициналық ақпараттық жүйелерді интеграциялау жұмыстары 

Барлық медициналық ақпараттық жүйелер Қарағанды облысындағы пилот шеңберінде сынақтан өткізілді, олар бойынша анықталған барлық кемшіліктер жойылды. Бүгінгі таңда 20 ақпараттық жүйе Қордың, Денсаулық сақтау министрлігінің, бейінді мемлекеттік органдардың және Ұлттық банктің жүйелерімен жарналарды есепке алу және қызметтерге ақы төлеу үшін біріктірілген.

Пациенттерді сақтандыру мәртебесі бойынша ақпараттық жүйелерде бөлу қандай да бір медициналық мекемеге жүгінген кезде автоматты түрде жүргізіледі. Тіркеу бөлімінің қызметкерлері, дәрігерлер, медбикелер әрбір пациенттің мәртебесін көреді. 1 сәуірге дейін әрбір адамның медициналық сақтандыру қорына жарна төлей бастағанына немесе төлемегеніне қарамастан, ол МӘМС пакетіне, осы жүйе беретін артықшылықтарға қол жеткізе алатын болады. Осы пакеттегі медициналық қызметтерді алуды жалғастыру үшін, пакетті пайдаланудың алдыңғы үш айы үшін төлемді қоса алғанда, МӘМС үшін жарна жүргізу қажет болады.

Қазақстандықтар аударымдар мен жарнаны қалай төлейді?

Осы жылдан бастап жұмыс берушілер жалдамалы қызметкерлер үшін еңбекақының 2%-ын төлейді және 2022 жылдан кейін 3% төлейді. Сонымен қатар, қызметкер жалақысынан 1% ұсталады және 2021 жылдан бастап — 2%. АҚС шарттар бойынша жалдамалы қызметкерлер биыл кірістен 1% және 2021 жылдан бастап 2% мөлшерінде басқа да қызметкерлер секілді өздеріне төлейді. Жеке кәсіпкерлер жұмыс беруші ретінде өз қызметкерлеріне төлейді.

Өзіне — 1,4 ең төменгі жалақының 5%-ы (1 ЕТЖ 2020 жылы 42 500 теңгеге тең) немесе 2 975 теңге. Өзін-өзі жұмыспен қамтығандар бірыңғай жиынтық төлемді 1 АЕК немесе қала үшін — 2 651 теңге, ауыл үшін — 0,5 АЕК немесе 1 326 теңге мөлшерінде төлейді. Бұл сома зейнетақы жинақтарына — 30%, медициналық сақтандыруға — 40%, әлеуметтік сақтандыру қорына — 20%, табыс салығын төлеуге — 10% бөлінеді. Халықтың қалған барлық санаттары жарналарды дербес төлеушілер ретінде төлейді — 1 ЕТЖ-ден 5%, немесе 2 125 теңге.

Жарнаны кез келген екінші деңгейлі банк немесе Қазпошта бөлімшесі арқылы, мобильді банкинг арқылы, сондай-ақ Касса 24 және Kiwi төлем жүйелері арқылы төлеуге болады. Пациенттердің ыңғайлылығы үшін қаланың ауруханалары мен емханаларында Касса 24 терминалдары орнатылған6 ол жерде жарнаны жылдам, комиссиясыз төлеуге болады.

Төлемдерді төлемегені үшін жұмыс берушілерге айыппұл салынады

Бүгінгі таңда МӘМС жүйесі үшін ең басты проблема — жұмыс берушілердің өз қызметкерлері үшін төлемдерді жүйелі түрде (төлемеуі/жеткіліксіз төлемі) жүргізбеуі. «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заң бойынша жарналарды төлеуді тоқтатқан қазақстандықтар үш айдан кейін МӘМС жүйесінде медициналық көмек алуды тоқтатады. Сондықтан жұмыс берушілер өз қызметкерлері үшін уақытында жарна төлеуі тиіс.

Жарналар мен аударымдарды төлемеудің барлық анықталған фактілері салық төлеушімен қажетті жұмыс жүргізу үшін аумақтық мемлекеттік кіріс органдарына беріледі.

ҚР «Әкімшілік құқық бұзушылықтар туралы» Кодексінің 92-1 бабына сәйкес, МӘМС үшін аударымдар мен жарналар бойынша міндеттерді жұмыс берушінің орындамауы немесе тиісінше орындамауы, ол төлемеу, уақытылы немесе толық төлемеу болсын, ескерту жасауға әкеп соғады. Осы әрекеттерді қайталап жасаған кезде әкімшілік жаза қолданылғаннан кейін бір жыл ішінде шағын кәсіпкерлік субъектілеріне немесе коммерциялық емес ұйымдарға — 20%, орта кәсіпкерлік субъектілеріне — 30%, ірі кәсіпкерлік субъектілеріне аударылмаған аударымдар сомасының 50% мөлшерінде айыппұл салынады.

Бұдан өзге, жеке кәсіпкерлер мен жұмыс берушілер үшін МӘМС бойынша берешек үшін төлем күнін қоса алғанда, әрбір кешіктірілген күн үшін 1,25% мөлшерінде өсімпұл қарастырылған.

Барлық медицина қызметкерлері МӘМС енгізуге дайын

Барлық медицина қызметкерлері 2019 жыл бойы оқытудан өтіп, денсаулық сақтау жүйесінің әрбір бағытына — алғашқы медициналық-әлеуметтік көмек көрсету, консультациялық-диагностикалық, стационарды алмастыратын, стационарлық көмек көрсету, медициналық оңалту ережелеріне енгізілген өзгерістер бойынша түсініктемелер алды. Әрбір медицина қызметкері ТМККК және МӘМС пакеттерінің тізімі бойынша нақты нұсқау алды. Әрбір семинарда бизнес-үдерістер талданды, олар бойынша бүгінде Медициналық сақтандыру қорымен халыққа медициналық қызмет көрсетуге шарт жасасқан медициналық ұйымдар жұмыс істеуі тиіс.

Қызметкер МӘМС-тегі өз аударымдарын бақылауға құқылы

Сұрау салу бойынша Қор қызметкерлердің мәртебесі туралы ақпаратты ұсына алады — сақтандырылған немесе сақтандырылмағанын — және сұратылған кезең үшін енгізілген қаражат сомасын білуге болады. Жұмыс беруші, өз кезегінде, ай сайын әр айдың 15-күнінен кешіктірмей, аударымдар жасалатын қызметкерлеріне олардың жарналарының аударымдары және ұсталған қаражат туралы мәліметтер беруге міндетті. Сонымен қатар, қызметкер өзі үшін медициналық сақтандыру қорына аударылған сомалар туралы анықтаманы Халыққа қызмет көрсету орталығынан (ХҚКО) ала алады.

Барлық азаматтар жүйеге жарналар төлеуге міндетті

МӘМС — бұл ерікті медициналық сақтандыру емес, міндетті екенін айта кеткен жөн. Сондықтан «МӘМС туралы» заңның талаптарына сәйкес барлық азаматтар жүйеге жарналар төлеуге міндетті. Мемлекет азаматтардың 15 жеңілдікті санаттары үшін жарналар жүргізуге міндеттеме алады. Олардың қатарында — 18 жасқа дейінгі балалар, жүкті әйелдер, зейнеткерлер, мүмкіндігі шектеулі жандар, «Күміс алқа» және «Алтын алқа» белгілерімен марапатталған көп балалы аналар, күндізгі оқу бөлімінің студенттері, жұмыс істемейтін азаматтар мен оралмандар, бас бостандығынан айыру орындарындағы қамаудағылар бар.

Егер жеңілдікті санаттағы азаматтарда сақтандыру мәртебесі анықталмаса, олар Халыққа қызмет көрсету орталығына жүгініп, жеңілдікті санаттар тізіміне енгізу үшін барлық қажетті құжаттарды ұсынуы тиіс. Жұмыссыздарға Жұмыспен қамту орталығында ресми түрде тіркелу қажет. Белгілі тұрғылықты жері жоқ адамдар құжаттарын қалпына келтіріп, жұмыссыз ретінде тіркелуі қажет. Студенттер тізімге енгізу үшін ЖОО басшылығына жүгінулері қажет. Толығырақ ақпаратты Медициналық сақтандыру қорының бірыңғай байланыс орталығының 1406 нөмірі бойынша білуге болады.

Өз мәртебеңізді ЖСН нөмірі бойынша www.egov.kz, www.fms.kz сайттарынан немесе «Saqtandyry» Тelegram ботынан, ХҚКО-нан медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде МӘМС жүйесіне қатысу туралы анықтама алып, немесе тіркелген жері бойынша медициналық ұйымға жүгіну арқылы білуге болады.